在今年的全国两会中，与民众医疗保障需求息息相关的高值创新药的可及性与支付方式问题成为讨论焦点。今年政府工作报告首次明确提出“健全药品价格形成机制，制定创新药目录，支持创新药发展”，同时“深化医保支付方式改革”目标也出现在加大保障和改善民生力度的任务清单中。
随着医疗行业的快速发展，越来越多创新药械的涌现为一些传统治疗手段难以攻克的复杂疾病提供了新的解决方案。不过，在可及性层面，受限于基础性保障定位，基本医保可报销的药品范围有限，高价创新药面临着患者“望药兴叹”、药企“回报艰难”的双重困境。
在业内人士看来，政府工作报告中提出的创新药目录有望与丙类药品目录、商保目录形成政策“组合拳”，推动我国“多层次精准保障”医疗体系的形成。而商业健康险作为多层次医疗保障体系的重要支柱，其补充支付方价值与资源整合功能被社会寄予厚望，将成为破局的关键力量。
2024年，我国在创新药方面取得显著进展。国家批准上市的新药有48个，器械有65个，在研新药的数量已经跃居全球第二位。然而，在数量增长的同时，如何能让患者用得起这些创新药械成为亟待解决的问题。
中再寿险联合镁信健康、波士顿咨询最新发布的《中国创新药械多元支付白皮书（2025)》（以下简称《白皮书》）显示，我国创新药械市场规模超过1600亿元，其中基本医保是创新药械最大的支付方，医保基金支付规模为710亿元，占比44%。
在商保支付端，我国商业健康险对于创新药械的保障也进行了诸多有益的探索，普惠保险、百万医疗险、中端医疗险、高端医疗险、重疾险、带病体特病特药保险等险种对于创新药械的保障体系已初步形成。
例如，惠民保、百万医疗险通过特药目录覆盖院外创新药，支付规模合计约45亿元，占比达37%；重疾险为创新药械提供间接支付，支付规模约58亿元，占比约47%。此外，带病体特病特药保险面向特定患病群体，探索患者、保险公司及药企共担风险的支付模式，进一步降低患者对创新药械的自费负担，支付规模约9.6亿元，占比约8%。
整体而言，商业健康险对创新药械的支付虽增速显著，但占比却只有7.7%，仍存在支付结构不均衡、支付量不足等问题。
在今年的全国两会上，全国政协委员、贝达药业董事长丁列明表示，一些高价值的细胞治疗、基因治疗药物及罕见病药物不断上市，基本医疗保险囿于资金规模有限难以支撑，发展商业医疗保险可以开辟新的支付渠道。因此，应鼓励商业医疗险及其他资金一起构建多层次的医保支付体系，为创新药拓宽发展空间，更好地满足群众多层次医保需求。
在促进医疗保障体系完善与医药产业创新的大背景下，推动商业健康险与创新药械的融合发展成为关键路径。一系列政策措施相继出台，促进支付结构优化、提升创新药械可及性，为患者、药企及保险行业带来新机遇。
2024年7月，国务院常务会议审议通过《全链条支持创新药发展实施方案》，明确指出要全链条强化政策保障，统筹用好价格管理、医保支付、商业保险、药品配备使用、投融资等政策，优化审评审批和医疗机构考核机制，合力助推创新药突破发展。这份文件强调了商业保险在创新药发展全链条中的重要角色。
今年1月，国家医保局医药服务管理司司长黄心宇在新闻发布会上介绍，将在基本医保现有的甲乙分类基础上，研究制定丙类药品目录，第一版丙类目录计划在今年年内发布。
黄心宇表示，在药品范围上，丙类药品目录作为基本医保药品目录的有效补充，主要聚焦创新程度很高、临床价值巨大、患者获益显著，但因超出“保基本”定位暂时无法纳入基本医保目录的药品。在使用范围上，国家医保局将积极引导支持惠民型商业健康险将丙类目录纳入保障范围，其他符合规定的商业健康险也可以使用丙类目录。
这意味着，商业健康保险药品目录（以下简称“商保药品目录”）有望突破医保在药品目录上的限制，逐步拓展至境内外药监局审批上市的所有药品（保留负面清单权利），实现全面覆盖的状态。丙类药品目录可能会是商保药品目录清单中的一部分。
得益于政策引导，商保药品目录制定工作迎来提速。今年2月，中国保险行业协会牵头召开专项研讨会，组织头部险企共同探讨商保药品目录标准化建设路径，工作组成员也在与药企进行谈判，推动目录的制定。
中再寿险认为，当前保险行业已形成层次清晰、梯度合理的保障体系，包括普惠保险、百万医疗险、中端医疗险、高端医疗险和境外医疗险。商业健康保险药品目录应与这些险种对应，形成 A、B、C、D、E 五个层级。同时，目录管理应是动态调整的系统工程，未来将根据市场情况，从保障期限、险种类别、特定病种，甚至医疗网络、地域差异等维度进一步细化，并逐步将范围从药品扩展至医疗器械、康复护理、健康管理等领域。
全国政协委员、上实集团董事长冷伟青在接受记者采访时表示，近期保险业正在探索制定商保药品目录、丙类药品目录将在未来出台，这些支付政策有助于把基本医保和商保的功能界限划分清楚。但对于丙类目录的后续发展，还要看商保能筹到多少资金，商保产品设计、调整机制还有政策协同得做好，才能让患者、药企、支付方都受益。
纵观我国健康险市场，原银保监会等13部门发布的《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》提出，力争到2025年，商业健康险市场规模将超过2万亿元，而金融监管局数据显示，2024年商业健康险的保费规模为9773亿元。即使维持2024年7%左右的增速，商业健康险在2025年也只是突破万亿元规模。
从民众对创新药械的需求出发，《白皮书》预估，到2035年我国创新药械市场规模将为1万亿元。商业健康险对创新药械的支付占比需达到44%，支付规模约为4400亿元。面对如此大的增量空间，商业健康险该如何突围以及进一步强化创新药支付方角色？
多渠道筹资是扩大商业健康险保费规模的有效手段，也是商业健康险发挥支付能力的前提，因此要提升商业健康险覆盖率和保障的精准度。中再寿险建议，进一步从社会宣传教育、团体购买、个人星空体育平台官网税收政策等方面加强购买商业健康保险的政策支持。与此同时，升级现有商业健康险产品的责任，进一步提升普惠健康险对创新药械的覆盖程度，重点关注带病体特病特药保险、门诊慢病保险、中端医疗险等增量市场的产品研发和供给。
而要实现产品扩面以及责任升级，打破医保、医疗数据壁垒至关重要。商业健康险相较于其他财险等品种专业性更强、风险指数更高，因此需要更为精密的医疗、医保数据作为支撑以实现精算定价，对数据的要求较高。
在2025上海两会上，民盟上海市委提出，进一步深化医保大数据实验室建设，增强产品开发和精准定价能力，既“保健康人”，也“保人健康”；推动商业健康险与健康管理深度融合，用服务增量实现健康风险减量。（记者 戴梦希）
